犬の里親希望アンケート

去勢手術補助金　ホームページ作成　アイスタイル ねこワン　aistyle

犬の里親希望アンケート

ご希望の犬 例：MIX　はな♀
申込者氏名 学生・未成年者は、同居の父母のお名前でお願いします
性別


年齢
職業
メールアドレス ミス防止の為、2回入力をお願いします。

メールアドレスのご記入が無い場合はご返信できません
　　　　
住所 都道府県よりご記入下さい
電話番号 半角数字
ご自宅の固定電話番号をご記入ください
固定電話につながる時間帯
例：平日は夜8時以降、土日は終日ＯＫ
携帯番号 半角数字
同居している人数は何人ですか？
ご家族構成
例：夫（45歳）、長男（15歳）、次男（12歳）、母（67歳）
1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください
住環境


ペット可住宅ですか？



規約・契約上でペット不可・ペット要相談住宅の場合は、管理会社や大家さんの
書面による許可を提出していただきます。
飼育予定場所


犬も室内飼いが望ましいですが、室外飼育の場合は、悪天候（猛暑・極寒・雷・台風等）や病気の際は臨機応変に対応していただきますようお願いいたします。
現在、一緒に暮らしている動物 例：猫・雑種♂5歳（去勢済）、犬・ミニチュアダックス♀3歳（避妊済）
いない場合は「なし」とお書きください
過去の飼育経験 例：猫・20年前に実家で子猫から15年間
ない場合は「飼育経験なし」とお書きください
今回、ご希望された犬を飼いたいと思われた理由
犬を飼う事にご家族全員、ご賛成ですか？


ご家族の中にアレルギーの人はいますか？



対象のものをいくつでもチェックしてください
犬のお留守番の時間
例：11時間（平日は朝8時～夜7時）土日は在宅
世話をするのはどなたですか？
ご旅行などの場合、犬をどうされますか？
避妊去勢手術の同意



避妊去勢手術が譲渡の条件です
同意しない方は、お断りさせていただきます

・避妊去勢手術の約束金として￥5,000預からせていただきます
・避妊去勢手術の領収書と振込先を当会に送ってください
　預かり金￥5,000を後日振込みます
※領収書コピー不可
（行政等の助成金の申請の為、原本が必要な場合は前もってご相談ください）

登録を行い、鑑札番号を当会に連絡いただけますか？


鑑札・迷子札を装着していただけますか？


譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか？



・当会規定の譲渡契約書への記入と署名
・お約束できない方は、お断りさせていただきます
犬を譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか？




・承諾いただけない場合は、お断りします
・基本的にお届けですが、相方の都合が合わない場合は後日ご自宅にお伺いします
・遠方の方の場合は、メール・電話等で詳しくお話をさせていただきますので、
　譲渡までに日にちがかかります
・遠方の方の場合は、交通費等の実費のご負担をお願いしています
その他、ご質問等
譲渡条件を遵守できますか？



「できない」方は、お断りします
＜譲渡条件＞
終生飼育・健康管理・毎年の狂犬病予防・混合ワクチン接種・フィラリア予防・保護者からの連絡等